Innlegg i DN: Nok en sykehusreform?

Dato: 20-01-2011. DN side: 038

Sykehusdebatten bør ikke ende med at man forkaster hovedprinsippene i foretaksmodellen. Men kortere og tydeligere styringslinje mellom dagens sykehusdirektører og departementet er nødvendig, skriver statsviter Morten Meyer.

Blant hovedhensiktene med sykehusreformen av 2002 var at politikerne skulle fokusere på hovedlinjene, ikke enkeltsaker. Ved å gi fra seg eiermakt til regionale helseforetak (RHF), skulle beslutninger ikke lenger baseres på kortsiktige politiske interesser og lokale særbehov, men faglig og helhetlig tenkning. Praksis har imidlertid vist at foretaksmodellens regionsnivå kommer til kort i situasjoner der det går politikk i saken.

Helse og sykehus er politikk, så lenge velgerne sier det. Sykehuset i Molde er et godt eksempel, i likhet med stadige oppslag om landets fødeavdelinger. På papiret er det regionsnivået som skal håndtere slike saker, ikke statsråden. Som følge av politikkens inntreden og hastighet blir de regionale helseforetakene et forsinkende og noen ganger tilsidesatt mellomledd i linjen mellom statsråden og sykehusdirektørene.

En annen utfordring er at sykehusdirektørene kan oppleve at regionsnivået blir et byråkratisk ledd som ikke kan gi klare nok svar. Det kan handle om prioriteringer som krever løsninger innenfor en myndighet som i realiteten bare statsråden har. I situasjoner der RHF vil vise kontroll og melde gode nyheter oppover, kan resultatet bli trege prinsipielle beslutningsprosesser og manglende avklaringer. Mange vil hevde at bygging av sykehotellet ved Radiumhospitalet, hvor sykehusdirektøren til slutt måtte gå av, var en slik sak.

En kontrast til dette bildet er at de regionale helseforetak blir veldig tydelige i mindre saker som sykehusdirektørene burde få håndtere selv. Ser man for eksempel på hva sykehus får i årlig oppdrag og må rapportere til RHF-nivået, blir den byråkratiske detaljorienteringen åpenbar.

Ved etablering av foretaksmodellen i 2002 indikerte Tore Tønne at han anså de regionale helseforetakene som implementeringsorgan. Styrt fra Oslo, ville det bli for vanskelig å gyve løs på daværende 74 sykehus og skape en ny helhetlig struktur. RHF ble statsrådens forlengede armer.

Siden da er 74 sykehus blitt omstrukturert og innlemmet i såkalte lokale helseforetak som i dag ledes av 20 sykehusdirektører. Det er satt trykk på funksjonsfordeling og samordning. Regionene har med andre ord utført implementeringsoppdraget.

På veien har de imidlertid vokst seg store med betydelig ressursbruk via staber og kjøp av konsulenttjenester. Dette er midler som nå bør kanaliseres til styrking av pasientbehandlingen og sykehusenes beredskap.

Legeforeningen har allerede flagget at de ønsker nedleggelse av regionsnivået. Samtidig øker skepsisen innad i Arbeiderpartiet, og nylig måtte sisteskanse Jens Stoltenberg åpne for endringer i foretaksmodellen.

Jeg tror det er viktig at man i den videre debatt ikke mister av syne at det er sykehusene som er bærebjelken i dagens modell og at disse p.t. leverer:

• Sykehusene behandler flere pasienter enn noengang,
• har redusert lange ventelister,
• har meget høy kvalitet på mange felt
• og er i tilnærmet økonomisk balanse.

Det må heller ikke glemmes at Stoltenberg allerede har modifisert opprinnelig foretaksmodell via vedtaket om politisk representasjon i sykehusstyrene i 2006. Det holder: Å gi det lokal- og regionalpolitiske nivå innflytelse utover dette vil være en returreise mot det fragmenterende og suboptimaliserende system man ville bort fra i 2002.

Hovedprinsippene i dagens helseforetaksmodell bør med andre ord videreføres, men uten regionsnivået som mellomledd. Når behovet er tydeligere politisk styring ovenfra og sikring av legitim administrativ styring nedenfra, vil det imidlertid være et feilskjær å erstatte de fire regionale foretakene med et sykehusdirektorat (som mange nå tar til orde for). Samme situasjon vil oppstå: At statsråden intervenerer og setter direktoratet til side når sakene blir betente i de lokale foretakene. At direktoratet i realiteten ikke vil ha myndighet til å gi sykehusene avklaringer i vanskelige saker. Resultatet blir forsinkelser og uklarhet i styringsdialogen. Dessuten har direktorater en tendens til å vokse seg store med påfølgende detaljorientering/styringsiver.

Konklusjonen blir at en revidert modell bør ha direkte linje mellom Helsedepartementet og sykehusdirektørene. Det sikrer en tettere og mer effektiv politisk styring og nødvendige avklaringer i store og/eller betente saker.

Utviklingen av sykehussektoren er dessuten en så viktig samfunnsoppgave at kortsiktig politisk mynt bør forhindres. Videre mandat for Helsedepartementet bør derfor baseres på et bredt politisk forlik om nasjonal sykehusplan. I tråd med denne må det gis tydelige oppdrag til sykehusene på kort/lang sikt med krav om løsninger på tvers av sykehus. Departementet må så følge tøft opp og ta grep dersom sykehusdirektørene ikke leverer eller evner å finne helhetlige løsninger sammen. Håndtering av en slik direktelinje vil i praksis kreve styrking av departementet, og her vil deler av dagens toppkompetanse i RHF-ene kunne trå til. I tillegg bør modellens troverdighet styrkes ved at Helsetilsynets tas ut av Helsedepartementets portefølje.

Jan Grund gjentar ofte at sykehusdirektørene har samfunnets tøffeste lederoppgave. Det minste disse fortjener, er en effektiv overordnet styring og et tydelig eierskap.

Morten Meyer er statsviter.

Har nedenfor “Reblogget” min tidligere kollega fra fhv Rikshospitalet HFs ledergruppe Jomar Kuvås sitt blogginnlegg. Handler om helseministerens uttalelser til Aftenposten med utspring i OUS HFs varsel til eget styre og egen eier om at fusjons- og fisjonsoppdraget foretaket har fått i den såkalte Hovedstadsprosessen ikke er løsbart innenfor gjeldende rammebetingelser.

Jomar Kuvås’ blogginnlegg har også vært på trykk i Aftenposten Aften:

http://iloapp.kuvas.no/blog/blogg?Home&post=297

Helseministeren uttalelser til Aftensposten finner du her:

http://www.aftenposten.no/nyheter/iriks/article3708932.ece

Twitter
Jomar Kuvås kan du også følge på Twitter som @jomarkuvas:

http://twitter.com/jomarkuvas

Høyresiden vil kutte sykelønnsordningen, har fanget opp fordeler ved medleverturnus (personell som bor sammen med dårlige/krevende pasienter i 1-2 døgn av gangen), karriereløpsstillinger ved forskningsinstitusjonene mv. De rødgrønne ser i bakken og skygger banen pga frykt for LO og andre fagforeninger. Vil feigheten i dette snart bli et hetere tema i media?

Styret ved Oslo universitetssykehus måtte konstatere at mulighetene for å gjennomføre oppdraget 2010 og overføring av virksomhet til Ahus og Vestre viken innen nyttår, parallelt med en stor restrukturering, er små. Styret mener oppdraget ikke kan gjennomføres innenfor gjeldende rammer.

Styrets enstemmige vedtak i saken jf utkast til protokoll er:
1. Styret viser til eiers oppdrag og bestilling for 2010 til Oslo universitetssykehus HF som inneholder krav til aktivitet og resultat- og likviditetsmessig balanse og samtidig en videre gjennomføring av vedtakene i hovedstadsprosessen.

2. Styret konstaterer at betingelsene for å kunne gjennomføre oppdraget 2010 og overføring av virksomhet til Akershus universitetssykehus HF og Vestre viken HF innen 1. januar 2011, parallelt med en stor restrukturering/nedbemanning, fremstår som uvanlig krevende. Styret konstaterer videre at oppdraget inneholder rekkefølgeproblematikk kombinert med en knapp økonomisk ramme. Dette medfører at styret på nåværende tidspunkt oppfatter at oppdraget ikke kan gjennomføres innenfor gjeldende rammer. Styret henviser også til den presentasjon som ble gitt i foretaksmøte 3. februar 2010.

3. Styret ber på denne bakgrunn styrets leder og administrerende direktør om å anmode Helse Sør-Øst RHF om et snarlig møte for å legge fram utfordringer, risikoer og konsekvenser knyttet til det sammensatte oppdraget.

Oslo bystyre vurderer vedtak mot nedleggelse av Aker sykehus. At det er staten som eier sykehusene er ikke så nøye.

Stortingsrepresentant Jan Bøhler kjemper hardt for å stoppe avvikling av nedslitt bygningsmasse ved Aker. At hans eget parti/egen regjering fusjonerte Helse Sør og Øst for å sikre fusjon i oslosykehusene og bestilte hovedstadsprosessen med mål om bedre bruk av de totale ressurser til pasientenes beste, betyr ikke noe.

Lederflukt fra sykehusene og for mange styringssignaler som alle gis topp prioritet: Riksrevisjonen påpeker at eier (staten ved HOD) stiller altfor mange og detaljerte krav som alle har prioritet, at de regionale helseforetakene gjør det samme overfor sykehusene, og at det derfor til sist blir hvert enkelt sykehus som selv må gjøre jobben med å prioritere. Denne gang treffer RR blink.

Viktig i artikkel i debatten om et privat helsetilbud. Dette er et godt eksempel på at liberal praksis og gode intensjoner blir feil fordi faktagrunnlaget ikke sjekkes godt nok av departementet før statsråden fatter beslutning. Ansvaret ligger imidlertid alltid hos statsråden –  daværende statsråd Bjarne Håkon H: http://www.aftenposten.no/meninger/debatt/article3363280.ece

I disse tider med svineinfluensa:
Kollega som er immunolog sier i en mail at “rent generelt gir vaksiner alvorlige bivirkninger i 1 av 1 million tilfeller, men hindrer alvorlig sykdom i 1 av 1000 tilfeller. Derfor er det synd at samfunnet (og media) nå i alt for stor grad fokuserer på bivirkninger av vaksinasjon”.

Med lov skal god ledelse bygges…

Det fins en lov som forteller hvordan sykehusene skal utforme sine ledelsesmodeller. Dette er høyst uvanlig i bedrifts- og organisasjonsliv. Spørsmålet er om sykehusene på dette området er lovlydige eller lovbrytere.

Den fireårige utredningen NOU 1997:2 førte til lovkravet om én ansvarlig leder på alle nivå i norske sykehus. Loven gav føring om fjerning av eksisterende todelte ledelsesmodeller der leger leder legetjenesten og sykepleiere leder sykepleietjenesten. Sykehusenheter skulle ledes profesjonsnøytralt og ut fra et helhetlig perspektiv: Enhetlig profesjonsnøytral ledelse. Dette skulle gi handlekraft, beslutningsevne og fravær av ansvarspulverisering.

Jeg ønsker i denne forbindelse synspunkter på følgende påstander:

Påstand 1 – Todelt ledelse lever i beste velgående
På tross av lovkrav og reformer er ledelseslinjene fortsatt uklare og ansvaret segmentert ved mange sykehus. Tradisjonelle todelte ledelsesmodeller der leger og sykepleier forvalter atskilte fag- og budsjettområder lever i beste velgående. Dette gjelder spesielt for lavere organisasjonsnivåer (avdelings- og seksjonsnivå). Konsekvensen er at kompliserte og upopulære prioriteringer presses opp på ledernivåer der avstanden til pasienten er for stor til at riktige valg kan tas. Dette gir treneringsmuligheter, tiltak og reformer blir vanskelig å gjennomføre og budsjettene blir stadig større.

Påstand 2 – Maktbalanse virker konserverende
Overlevelsen av todelt ledelse ved mange sykehusavdelinger og -seksjoner handler om maktbalanse og bekvemmelighet for både leger og sykepleiere. Sykepleierne forvalter store personellgrupper/budsjetter og kan sjefe gjennom administrativ makt. De har opparbeidet høy ledelseskompetanse og lite interesserte i at legene utfordrer dette reviret. Legene på sin side kan i en todelt modell utøve og utvikle sitt fag, være sjefer i forhold til løpende medisinskfaglige vurderinger og dominere pasientnære situasjoner. De slipper å ta stilling til administrasjon, personal og budsjett. De skånes for vanskelige strategiske ledelsesmessige prioriteringer. Det er krefter i begge leire som ønsker opprettholdelse av en delt ledelseslinje. Bekvemmeligheten gjør at status quo gjerne er å foretrekke fremfor risikoen man løper når maktbalansen utfordres ved omstilling til reell enhetlig ledelse.

Påstand 3 – Departementalt paradoks
Den presise lovteksten om én ansvarlig leder på alle nivå i sykehus ble fulgt opp av uklare departementale utdypninger. I et forsøk på å imøtekomme den heftige debatten som lovkravet utløste mellom mektige legeforeningen og sykepleierforbundet bidro departementet til forvirring i rundskrivet ”Ledelse i sykehus” av 2002. Her sammenblandes lovkravet om én ansvarlig leder på alle nivå med muligheten for at leder kan delegere såkalt medisinskfaglig systemansvar innen høyspesialiserte virksomhetsområder. All ledelseslitteratur og god ledelsespraksis tilsier at ansvar ikke kan delegeres. Leger kan dermed hevde at reell enhetlig ledelse blir en illusjon i slike enheter, ettersom det er den underordende legelederen som vil ha det tyngste lederansvaret. Departementets selvmotsigelse har bidratt til å skape spillerom for milelange prinsipielle debatter og muligheten for trenering av forsøk på å skape klare ledelseslinjer ved norske sykehus.

Påstand 4 – Enhetlig ledelse må lavt ned i hierarkiet
Innføring av reell enhetlig ledelse handler om å berede grunnen for gjennomføring av vanskelige prioriteringer knyttet til delvis motstridende elementer som høy akuttberedskap, reduksjon av ventelister, høy faglig standard og stram økonomi. Krysspresset må plasseres på én ansvarlig leder så lavt ned i sykehushierarkiet som er hensiktsmessig iht. inndeling av naturlige resultatenheter (dvs. enheter som har styring over de viktigste innsatsfaktorer innen en pasientgruppe eller et pasientforløp). På lokalsykehus ned til avdelingsnivå – ved sentral- og regionsykehusnivå ned til seksjonsnivå. Dermed reduseres muligheten for suboptimaliserende tankegang og ansvarsuklarhet.

Påstand 5 – Bærekraftig utvikling krever økt legeledelse
På tross av at leger først og fremst bør brukes til behandling av pasienter vil krysspresset mellom fag og økonomi og strategiske valg ofte kreve legers kompetanse. Uten å underminere sykepleiergruppens meget viktige ledelsesmessige rolle både nå og i fremtiden tør jeg påstå: Skal budsjettrammene holdes i et langsiktig perspektiv og uten at dette går på bekostning av dagens høye faglige kvalitet i pasientbehandlingen, må legene i større grad ta virksomhetsledelse på lavt nivå i norske sykehus og starte prioriteringsarbeidet.

Hovedkontor for Helse Sør-Øst til Hamar

Regjeringen har i dag besluttet lokalisering av hovedkontor for det nye regionale helseforetaket Helse Sør-Øst RHF. Hovedkontoret vil bli lagt til Hamar, i kombinasjon med at det skal opprettholdes administrasjonssted i Skien. Selv om kontoret burde vært lagt til hovedstaden pga høy sykehustetthet og nøytralitet i fusjonsprosessen, er det ut fra et ressursperspektiv positivt å bygge videre på fundamentet som er lagt på Hamar. Både politisk ledelse og departement har imidlertid påpekt fusjonens mulighet for gevinstuthenting innen dublerende stabs- og støttefunksjoner, og at dette vil kunne frigjøre ressurser til pasientbehandling. Når man likevel velger å opprettholde Skien som adminstrasjonssted med rapporteringslinje til Hamar, gir dette en uheldig signaleffekt for den videre prosess. Her burde man statuert et eksempel og gjennomført reelle kutt i administrasjonsutgiftene. Dette ville gitt “pasienten først”-retorikken et reellt innhold.

Sykehus til 12 mrd – misnøye med planløsning

Nye St. Olavs hospital til 12 mrd skal stå ferdig i 2013. Leger frykter at nybygget vil gjøre det tungvint og dyrt å drive sykehuset, skriver Adresseavisen. Misnøyen kommer av at sykehuset bygges etter en sentermodell med seks separate hus til ulike organer i kroppen, en løsning de aldri har vært tilfreds med. 112 kilder i og rundt sykehusmiljøet uttrykker dyp skepsis og misnøye med både planleggingsprosessen og valget av løsninger. Mange av legene ville heller blitt igjen i den gamle høyblokka av hensyn til effektiv drift.

Dette er et godt eksempel på hvorfor manglende legeledelse på laveste nivå i sykehusene gjør det vanskelig å lykkes. I min artikkel “Som å være fyrbøter i helvete” av 13. mars påpeker jeg at legene ikke tar nok del i ledelse og styring og at de dermed misser som premissleverandører i planlegging og viktige strategiske valg. Legene og legeforeningen må selv ta mye av skylden for dette, ved at man har fokusert på fagledelse og distansert seg fra virksomhetsledelse og økonomistyring. Sykehusledere likeså. Det strider mot elementær endringsledelse å bygge nytt uten å sikre seg at eierne av hovedprosessene i pasientforløpene får påvirke resultatet. Slike glavalag mellom toppledelse og fagledelse er desverre ikke uvanlig i norske sykhus og må til livs.

Leger og lønn – kjeft som fortjent?

Stadig hører vi kritikere som mener sykehusleger har for høy lønn. I Legeforeningens standardsvar påpekes det at overleger ved sykehus har en grunnlønn på 500.000 i året. Mitt spørsmål er: Hvorfor ikke praktisere åpenhet og understreke at 500.000 er et lønnsfundament? Vedgå at en gjennomsnittlig overlege vil tjene ca. 750.000 dersom han/hun har en tjenesteplan med utvidet arbeidstid og vakttillegg (f. eks 40 timers snittuke). Slike tjenesteplaner er en forutsetning for sykehusenes akuttberedskap/døgndrift og noe de aller fleste overleger derfor har. Det er normaldrift – det er en del av sykehuslegens hverdag. Jobber man overtid og/eller tar hyppige vakansvakter utover dette, kommer man godt over 750 pga lukrative tillegg. Arbeidet er høyspesialisert, viktig, ansvarsbelastet og lønnen fortjent. Dårlig kompensert er det imidlertid ikke.

Overleger må gjerne ha høyere avtalt lønnsramme enn 750.000 for min del. Dette må i så fall forutsette total- eller resultatlønnsavtaler der overtid og uforutsette vakter er innbakt og en del av gamet. Så får overlegene innenfor forsvarlighetens grenser bytte vakter og steppe inn for hverandre ved hull i arbeidsplaner. Så får de jobbe noen kvelder med prosjektrapporter uten at timelisten blir levert dagen etterpå. I dagens system fintelles minutter og timer, huller i vaktplan blir rådyrt pga fremforhandlede vakanstillegg og rett til fri etter vakt. Lønnsvilkårene er nedfelt i overenskomst og gjelder for alle – uavhengig av individuell dyktighet og jobbengasjement. Lønnen bestemmes kun av antall timer/vakter.

Systemet bidrar til å redusere høyt utdannede og høyspesialiserte overleger til rene produksjonsarbeidere. Millimeterfokuset fører til en negativ spiral i forholdet til sykehuset som arbeidsgiver. Det gir en rettighets- og kravkultur preget av lite fleksibilitet og lojalitet når det f. eks. røyner på økonomisk. “Ikke mitt problem” blir gjerne holdningen. Ordningen gir dessuten uforutsigbare poster i budsjettene, pga begrenset kontroll med variable legelønnskostnader. Adm.kostnadene er også betydelige pga stort registrerings-, kontroll- og oppdateringsbehov.

Noen sykehus  har valgt total- og resultatlønnsavtaler. Flere bør følge etter. På sikt tror jeg slike avtaler vil gi positive effekter både når det gjelder overlegenes eierskap til sykehusdriften, deres påvirkningskraft via medansvar og deres omdømme.

Professor Jan Grund om leger, ledelse og prioritering

Professor Jan Grund ved BI kommenterer Morten Meyers artikkel “som å være fyrbøter i helvete…” :

“Etter å ha arbeidet en god del år med ledelse innen tre hovedtyper av kunnskapsorganisasjoner – sykehus, kultur og kunst, universiteter og høyskoler er min erfaring at det ikke finns en patentmedisin for hvordan de skal styres, organiseres og ledes. Valg av styrings-og ledelsemodell må håndtere to typer logikker, både den politisk-administrative og den faglig-kreative. Den store utfordringen er å få fagfolkene til virkelig erkjenne betydningen av ledelse og være med på å ta sin del av ansvaret for at institusjonene blir ledet på en god måte. Den største utfordring for dagens sykehus er at det er så lang vei mellom det som skjer på makronivå og i klinikken. For å bringe bro mellom disse to verdenene må ledelsesansvaret styrkes. Den ledelsesmessige utfordring for dagens sykehus er at legene som Morten Meyer sier “langt på vei har gitt fra seg lederoppgavene til sykepleieledere og rene administrative ledere”. Jeg mener at DNLF i samarbeid med utdanningsinstitusjonene burde ta et tak for å få ledelsesfag sterkere inn i undervisning og etterutdanning. Det burde være mulig å få gode unge leger til å satse på en lederkarriere. Jeg mener også at fagfolk, på samme måte som vi nå ser i klimadebatten, kan delta med klarere råd om hvordan vi skal prioritere. Helseprioriteringer er vanskelige fordi man i utgangspunktet ønsker å gi alle den hjelp de trenger så raskt som mulig. I dagens oljerike Norge er det nesten umulig for politikerne å klare sitt prioriteringsansvar uten at de får bedre hjelp av fagfolk”.

“Som å være fyrbøter i helvete…”

Medisinsk utvikling, tilgang på ny teknologi, umettelige pasientbehov, konkurranse mellom helseforetak og økende lønnsnivå gjør det vanskelig å oppnå balanse i økonomien uten at kvaliteten i pasientbehandling lider. Mange foretak som oppnår balanse tærer på realkapitalen og arbeidsstokken. Regningen forskyves og uansett situasjon tvinger prioriteringsbehovet seg frem.

SINTEF Helse har i en rapport påpekt at historiene om hvor umulig det er å være leder i sykehus er så mange at de nærmest er blitt identitetsskapende og selvoppfyllende profetier. Min oppfatning er at dette gjør det akseptabelt å mislykkes, budsjettoverskridelser får passere og bevilgningene øker.

I kjølevannet av helseforetakenes dårlige økonomi har vi det siste året kunne lese en rekke artikler i DN, Aftenposten etc. om hva som er galt ved norske sykehus. I likhet med mange andre påpeker professor Jan Grund ved BI at det å være toppleder på sykehus kan sammenlignes med å være ”fyrbøter i helvete”, og at muligheten for å styre er små pga sterke fagmiljøer, fagforeninger og omkamper. Professor Olav Helge Førde har sagt at pasientnære fagmiljøer lever sitt eget liv – de har hørt om et budsjett, men forholder seg i liten grad til det. De mer forenklede og tabloidiserte innlegg mener at sykehusene ikke klarer å utnytte bevilgningsøkningen pga antikvariske arbeidsformer (Ola Jøsendal v/Bergensklinikkene), at legene som “laug” spiser opp kaken pga hegemoni og ublu lønnskrav (forfatter Tor Halstvedt).

Mange artikler prøver å forklare hvorfor det ofte går galt, hvorfor budsjettene overskrides og folk står på venteliste. Det jeg savner i debatten er noe mindre generalisering (noen helseforetak leverer både kvalitet og balanse)  og noe mer refleksjon omkring hva som er fundamentet for god styring i skjæringspunktet mellom pasientbehandling og økonomi. Hvordan kan man lykkes med prioritering, koordinering og endring av arbeidsformer?

1. amanuensis ved BI, Espen Andersen, har et forslag til dette; at generalister må få makt, ansvar – og prestisje. De skal koordinere og tildels styre spesialistene og dermed sikre gode pasientsløyfer og bedre service. En spennende tanke og interessant artikkel , men trolig basert på teoretiske forestillinger om hvordan verden burde være i et sykehus. Få som jobber innen spesialisthelsetjenesten vil kunne bekrefte realismen i en slik modell (artikkelen leser du her: http://www.espen.com/norskblogg). Viktigere er det trolig å utvikle arbeidsformer, kultur og kravsett som får spesialistene til i større grad å forplikte seg overfor helheten i pasientbehandlingen og vektlegge koordinerende aktiviteter ved siden av utøvelse og utvikling av egen spesialitet. Autonomien må utfordres mer en det som er tilfelle i dag.

Utover det å prioritere og se på finansieringsordninger er stikkordene for mulige løsninger etter min oppfatning 1) at komplekse og faglig sammensatte organisasjoner som sykehus krever enkle ledelseslinjer og ledergrupper som er i stand til å ta beslutninger 2) implementering av balansert målstyring med forpliktende lederkontrakter og resultatkrav på alle ledernivå (med konsekvensmulighet) og 3) at leger tar større del i formelle ledelses- og beslutningsprosesser, drifts- og økonomistyring på lavt nivå i sykehusorganisasjonen.

Legene har stor innflytelse og uavhengighet når det gjelder pasienters henvisning/innleggelse, diagnostikk, behandling og utskriving. Mindre makt har de i forhold til styring og planlegging av den pasientnære sykehusdrift. Denne har legene langt på vei gitt fra seg til sykepleieledere og rene administrative ledere. Legene må derfor i større grad ta innover seg at sykehus i dag er foretak som drives etter forretningsmessige prinsipper og at det å ta del i ledelse, planlegging og økonomistyring på lavere nivå (der inntektene og kostnadene genereres) er nøkkelen til å påvirke behandlingstilbudet i riktig retning innenfor gitte rammer. Legene må ta på seg rollen som premissleverandører for beslutninger på høyere nivå, og nedtone sin skepsis overfor det som har med ledelse og økonomi å gjøre.

Bare reell prioritering kan få helseforetak i langsiktig balanse. Da holder det ikke at legene begrenser sitt virke til diagnostikk, behandling og fagutvikling/fagledelse innen egen spesialitet. For bare legene kan sikre den medisinske forsvarligheten i helseforetakenes uungåelige og vanskelig prioriteringsarbeid, og på denne måten legge grunnlaget for politiske veivalg. Dette forutsetter at legene er villige til å ta ledelse i større grad enn i dag og delta i strategisk planlegging (også Dnlf må flagge dette), at sykehusledere på høyere nivå er villige til å ta den økonomiske investeringen dette vil innebære, og at politisk ledelse unngår detaljstyring og lar sykehusene gjøre jobben sin. Min påstand er at dette vil lønne seg på sikt.

Fusjon mellom Helse Øst og Helse Sør

Helse Sør-Øst blir norges største foretak med ca 56.000 ansatte, langt større enn Statoil/Hydro med “bare” 31.000 ansatte. McKinsey har i en utdatert rapport fra 2004 anslått et potensial mellom 600-900 millioner ved helsesammenslåing. Brustad har altså ikke laget en egen beregning, men peker i retning av McKinseys gamle rapport. Mange mener den ikke er helt dekkende for valgt modell.

21.03.07: Siden nyheten om fusjonen 31. januar har Helse Sør-Øst fått ny styreleder og det er utpekt nytt styre (i dag). Fagforeningene er allerede på krigstien pga uenighet om gigantvedtaket og etter dagens styrenyhet pga manglende helsefaglig kompetanse i styreledelsen. Kan bankmenn styre helseforetak? Ja, hvorfor ikke – de skal jo ikke delta i selve pasientbehandlingen. Helsekompetansens jobb blir å spille opp gode beslutningsgrunnlag til styret. Prosessen er altså så vidt i gang og behovene for lange møter med gigantiske kaffekanner er allerede nødvendig for å roe fagforeningsgemyttene. Ikke et helt uvanlig mønster i helsesektoren. Tiden bør nok heller benyttes til andre gjøremål. Til sammenligning har man siden fusjonsnyheten om Statoil/Hydro 18. desember utpekt ny styreleder, ny konsernsjef, 8 nye konserndirektører og 71 direktører for olje- og gasskjempens ulike forretnings- og driftsområder. I tillegg har man regnet ut gevinstpotensial (4 mrd pr år), kommet frem til at 2500 årsverk skal bort og utarbeidet modell for hvordan dette kan realiseres gjennom naturlig og frivillig avgang. Det er også laget kompensasjonsmodeller for å lykkes med geografisk flytting av ansatte. Formelt skal Helse Sør-Øst gå i drift 1. juli 2007. Spørsmålet er om interimsledelsen i Helsedepartementet jobber raskt nok for å komme i mål med dette. En egen gevinstberegning for fusjonen med konkrete identifiserte synergiområder haster også.

19.03.07: Det mest konkrete vi vet så langt er at administrasjonene i Skien og Hamar skal bestå. Dette er kanskje den aller mest åpenbare og enkleste av alle innsparingsmuligheter som ligger i denne fusjonen. Dette kan virke passivt når den ene av to hoveddrivere for fusjonen er bedre ressursutnyttelse. Tror nok hovedkontoret etableres i Oslo og at Skien/Hamar kommer til å bli misfornøyde filialer i styringskjeden. Hvis ikke Helseministeren igjen skal statuere et eksempel ved å legge nytt hovedkontor utenfor Oslo – Moss eller Drammen f. eks? Begge byer har startet innsalgskampanjen. I så fall dette trolig innebære økte administrasjonskostnader, ikke mindre.

15.03.07: Styreleder Siri Hatlen i Helse Øst appellerte til departementet om ikke å la underskuddet til Helse Sør gå ut over Helse Øst. – Departementet må belønne det som er gjort – og se på hva vi samtidig har forsaket, sa Hatlen i siste styremøte. Dette vil nok kunne desillusjonere Helse Øst-ansatte som har tæret tungt på realkapital og arbeidstokk og holdt tilbake investeringer for å være flinkest i balanseklassen. Hva er premien? Brustad avgjør.

21.02.07: Styreleder for Helse Øst-Sør utnevnt: – Jeg er svært tilfreds med å allerede nå kunne presentere Hanne Harlem som leder for det kommende styret for Helse Sør-Øst RHF, sier helse- og omsorgsminister Sylvia Brustad. De er fra samme parti. Spørsmålet er om Harlem føyer seg etter Brustads diktering ift. ny AD? Harlem satt for øvrig i styret for Helse Sør.

08.02.07: Styreleder i Helse Øst, Siri Hatlen, har takket nei til å bli styreleder for gigantforetaket Helse Sør-Øst RHF, som fra i sommer skal bestå av helseforetakene i dagens Helse Sør og Helse Øst. Årsaken skal etter være at helse- og omsorgsminister Sylvia Brustad stilte som betingelse at nåværende direktør Bjørn Erikstein i Helse Sør skulle bli ny direktør i det fusjonerte helseforetaket. Det kunne ikke Hatlen gå med på. For etter helseforetaksloven er det styret selv som skal ansette administrerende direktør. Sylvia opptrer som instruerende eier overfor et kommende nytt styre og vil ha Helse Sørs AD Erikstein som ny AD for det fusjonerte foretaket. Er ikke Helse Østs AD aktuell for jobben? Minner om at Helse Øst er det eneste RHFet i Norge som har gått i balanse.

//bloggurat.net/kart/registrere/148/aalesund