Medisinsk utvikling, tilgang på ny teknologi, umettelige pasientbehov, konkurranse mellom helseforetak og økende lønnsnivå gjør det vanskelig å oppnå balanse i økonomien uten at kvaliteten i pasientbehandling lider. Mange foretak som oppnår balanse tærer på realkapitalen og arbeidsstokken. Regningen forskyves og uansett situasjon tvinger prioriteringsbehovet seg frem.
SINTEF Helse har i en rapport påpekt at historiene om hvor umulig det er å være leder i sykehus er så mange at de nærmest er blitt identitetsskapende og selvoppfyllende profetier. Min oppfatning er at dette gjør det akseptabelt å mislykkes, budsjettoverskridelser får passere og bevilgningene øker.
I kjølevannet av helseforetakenes dårlige økonomi har vi det siste året kunne lese en rekke artikler i DN, Aftenposten etc. om hva som er galt ved norske sykehus. I likhet med mange andre påpeker professor Jan Grund ved BI at det å være toppleder på sykehus kan sammenlignes med å være ”fyrbøter i helvete”, og at muligheten for å styre er små pga sterke fagmiljøer, fagforeninger og omkamper. Professor Olav Helge Førde har sagt at pasientnære fagmiljøer lever sitt eget liv – de har hørt om et budsjett, men forholder seg i liten grad til det. De mer forenklede og tabloidiserte innlegg mener at sykehusene ikke klarer å utnytte bevilgningsøkningen pga antikvariske arbeidsformer (Ola Jøsendal v/Bergensklinikkene), at legene som “laug” spiser opp kaken pga hegemoni og ublu lønnskrav (forfatter Tor Halstvedt).
Mange artikler prøver å forklare hvorfor det ofte går galt, hvorfor budsjettene overskrides og folk står på venteliste. Det jeg savner i debatten er noe mindre generalisering (noen helseforetak leverer både kvalitet og balanse) og noe mer refleksjon omkring hva som er fundamentet for god styring i skjæringspunktet mellom pasientbehandling og økonomi. Hvordan kan man lykkes med prioritering, koordinering og endring av arbeidsformer?
1. amanuensis ved BI, Espen Andersen, har et forslag til dette; at generalister må få makt, ansvar – og prestisje. De skal koordinere og tildels styre spesialistene og dermed sikre gode pasientsløyfer og bedre service. En spennende tanke og interessant artikkel , men trolig basert på teoretiske forestillinger om hvordan verden burde være i et sykehus. Få som jobber innen spesialisthelsetjenesten vil kunne bekrefte realismen i en slik modell (artikkelen leser du her: http://www.espen.com/norskblogg). Viktigere er det trolig å utvikle arbeidsformer, kultur og kravsett som får spesialistene til i større grad å forplikte seg overfor helheten i pasientbehandlingen og vektlegge koordinerende aktiviteter ved siden av utøvelse og utvikling av egen spesialitet. Autonomien må utfordres mer en det som er tilfelle i dag.
Utover det å prioritere og se på finansieringsordninger er stikkordene for mulige løsninger etter min oppfatning 1) at komplekse og faglig sammensatte organisasjoner som sykehus krever enkle ledelseslinjer og ledergrupper som er i stand til å ta beslutninger 2) implementering av balansert målstyring med forpliktende lederkontrakter og resultatkrav på alle ledernivå (med konsekvensmulighet) og 3) at leger tar større del i formelle ledelses- og beslutningsprosesser, drifts- og økonomistyring på lavt nivå i sykehusorganisasjonen.
Legene har stor innflytelse og uavhengighet når det gjelder pasienters henvisning/innleggelse, diagnostikk, behandling og utskriving. Mindre makt har de i forhold til styring og planlegging av den pasientnære sykehusdrift. Denne har legene langt på vei gitt fra seg til sykepleieledere og rene administrative ledere. Legene må derfor i større grad ta innover seg at sykehus i dag er foretak som drives etter forretningsmessige prinsipper og at det å ta del i ledelse, planlegging og økonomistyring på lavere nivå (der inntektene og kostnadene genereres) er nøkkelen til å påvirke behandlingstilbudet i riktig retning innenfor gitte rammer. Legene må ta på seg rollen som premissleverandører for beslutninger på høyere nivå, og nedtone sin skepsis overfor det som har med ledelse og økonomi å gjøre.
Bare reell prioritering kan få helseforetak i langsiktig balanse. Da holder det ikke at legene begrenser sitt virke til diagnostikk, behandling og fagutvikling/fagledelse innen egen spesialitet. For bare legene kan sikre den medisinske forsvarligheten i helseforetakenes uungåelige og vanskelig prioriteringsarbeid, og på denne måten legge grunnlaget for politiske veivalg. Dette forutsetter at legene er villige til å ta ledelse i større grad enn i dag og delta i strategisk planlegging (også Dnlf må flagge dette), at sykehusledere på høyere nivå er villige til å ta den økonomiske investeringen dette vil innebære, og at politisk ledelse unngår detaljstyring og lar sykehusene gjøre jobben sin. Min påstand er at dette vil lønne seg på sikt.
